■门头沟区医疗保障局

　　国家设立医保基金的初衷是保障百姓的基本医疗需求，近年随着医保参保人数大幅度增加，基本实现了全民覆盖，但是参保人员构成复杂，医疗机构众多、信息系统不完善、地理位置分散，违规成本低，对参保人和医疗机构就医行为的监控难度大，部分医疗机构和参保人的法制意识淡薄，没有认识到医保基金的安全有效运行对每一个参保人和社会和谐稳定的重要意义，唯经济利益至上，导致不法分子实施欺诈的可能之机增大，欺诈骗保案件多发频发，使得医保反欺诈形势日趋严峻。一、警示案件、触目惊心
　　2018年7月12日，区定点医疗机构管理科通过北京市医疗保险信息系统，发现参保人邵某某，女，51岁，于2017年1月4日至2017年12月2日期间在多家医疗机构多次就诊，因个人原因在相近时间重复开取4种相同药品。涉及药品总金额11161.08元，违规金额4167.83元。
　　区定点医疗机构管理科于2018年7月12日，对参保人邵某某单位下发了约谈通知书，遂将有关材料移交至区劳动监察大队。2018年7月27日，区劳动监察大队和区定点医疗机构管理科对参保人邵某某进行了约谈，发现其本人系违规超量开药。遂将约谈笔录传至市医保中心，经市局联席会讨论决定，将4167.83元违规金额进行追回。
　　甘某某，男，系某煤矿工人，在2018年1至9月共开具了193029.43元药物，2018年10月至12月本人开取48131.87元药物。经约谈承认非本人用药，在2018年9月前把卡给何某某开药，每个月何某某支付甘某某800元。经市局联席会讨论，涉嫌犯罪，追回相关医保费用元，并交公安部门进一步处理。二、重拳出击、捍卫正义
　　防范和打击医保欺诈骗保违法行为是一项长期性、系统性工作，要从法律、管理、监督以及舆论引导等各个方面，我区多管齐下，堵塞漏洞，联合发力，不断完善监管体系，发现一起违法违规处理一起，绝不姑息，将监管利剑始终高悬，维护医保制度健康可持续发展，切实保护好人民群众的治病钱、救命钱。
　　2018年9月26日至今，我区根据国家医疗保障局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》要求，开展“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”，构建区医疗保障局、区人力资源社会保障局、区卫生健康委、区公安局、区市场监管局、区药监局、区税务局多部门联动机制，加强医疗保障基金监管，整顿规范运行秩序，严厉打击欺诈骗保行为，加大反欺诈工作力度，形成高压态势，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人为主要检查对象，从住院和门诊服务、药店购药和易发生的欺诈骗保各环节为核心检查内容，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
　　重点检查了定点医疗机构通过违法违规，骗取、套取医保基金的行为，例如：大处方、大检查；多收费、高挂收费、分解收费、套用项目收费、分解住院；允许持他人社保卡就医，允许一人持多张社保卡开药；空编诊断规避审核，“点菜式”开药，先开药、后填诊断；串换药品、检查治疗项目；利用“免门诊起付线”等手段，收集并违规留存参保人员社保卡，空刷社保卡套取医保基金；通过“免费住院”、住院返现金、赠礼品、组织旅游等名目诱导参保人员住院，虚记服务项目套取医保基金；降低入院标准，小病大养甚至无病住院；伪造虚假进货票据，虚报药品使用量等骗取医保基金等行为。
　　结合智能监控情况，重点检查了就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人，就诊开药信息高度重合的多名参保人，例如：筛查2017年度门诊医疗费用排名前500位的参保人员；冒用他人社保卡就医；将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利；超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利；伪造、变造报销单据，如处方、病历、发票、清单等，申请报销并谋取利益；与个别定点医疗机构串通，办理假住院、假就医，通过空刷社保卡套取医保基金等。
　　此专项行动追回或拒付定点医疗机构违规费用2万余元；追回个人违规16万余元，涉嫌骗保人员已移交至公安机关。三、政策宣教、画明红线
　　区医保局对定点医疗机构管理主要是依据《中华人民共和国社会保险法》《北京市基本医疗保险规定》《北京市城乡居民基本医疗保险办法》及《关于印发〈北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）〉的通知》等相关法律、法规及配套文件，定点医疗机构重点要做好以下11个方面：
　　1、不得违反医疗常规及基本医疗保险有关规定，拒收、推诿或选择性收治参保人员。
　　2、不得违反卫生、基本医疗保险等有关规定，分解服务次数。
　　3、不得以免起付线、医药费打折、免费体检、送礼品、组织旅游等优惠措施诱导参保人员就医。不得将优惠行为相关联的医疗费用向基本医疗保险基金申报。
　　4、在参保人员就诊时，认真进行身份和证件识别,对于未进行身份识别的，将视情节根据医保协议追究责任。
　　5、在参保人员就诊时，严格执行明码标价有关规定，主动为参保人员提供符合规定的收费票据和费用明细。做到治疗记录单、票据、收费清单、住院医嘱、病程记录等相吻合，与实际为参保人员提供的医疗服务相一致。并对治疗项目进行登记留存，以备核查。
　　6、保证为在本单位就医的参保人员提供符合基本医疗保险服务范围和标准的住院床位，超出基本医疗保险规定的住院床位费的基本医疗保险基金不予支付。
　　7、加强门诊处方检查，避免分解就诊，减少参保人员不合理的多次就诊。
　　8、按规定使用印有本单位名称的合规处方和有关表单。使用符合财政等有关部门规定的用计算机打印的门诊和住院票据。处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用。费别为“医保”的处方只能开具基本医疗保险目录内的药品。
　　9、按照卫生行政部门要求认真书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》和住院病历，并按规定存档备查。
　　10、严格执行出、入院和重症监护病房收治条件，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院条件的参保人员收入住院治疗；不得要求未达到出院条件的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，故意拖延住院时间所发生的基本医疗保险基金不予支付。
　　11、在参保人员入院当日使用社保卡为其进行入院登记，未按规定登记所发生的住院费用基本医疗保险基金不予支付。
　　参保人在门诊和住院就医时使用的“社会保障卡”，是北京市市政府一项惠民政策的重要媒介，参保人员在享受医疗保险待遇和权利的同时，也要履行参保人员的责任和义务，严格遵守医疗保险的相关规定，依据有关规定和相关政策要求：
　　1、不得将本人社保卡借给他人、定点单位和其他单位使用；
　　2、不得大量开取与本人疾病无关的药品或过度超剂量开药等异常就医购药；
　　3、不得采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金；
　　4、不得采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等手段欺诈骗取医保基金；
　　5、不得采用转手倒卖药品等手段套取医保基金；
　　6、不得提供虚假证明资料或者不如实反映情况；
　　7、不得有其他各种骗取医疗保险待遇及损害侵害公众利益套取医保基金，造成医保基金损失的行为；
　　8、经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后，当事人仍然拒绝接受询问、提供就诊治疗或拒绝协助调查的。
　　若有上述行为之一的，记入医疗保险信用信息系统，停止“社会保障卡”的使用，追回全部违规费用，并实施重点监督检查，涉及骗取社会保险待遇或者骗取社会保险支出构成犯罪的移送公安机关。四、健全制度、构筑和谐
　　根据《社会保险法》第八十八条规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。
　　我国已正式将欺诈行为列入刑事犯罪。刑法解释规定，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。
　　根据这一规定，诈骗公私财物数额较大的处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
　　为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，明确统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。
　　参保人在生活中要通过正规途径就医治疗，如遇到收药、非法经营药品的行为可拨打110向公安局环食药旅队进行举报，也可以通过公开电话、医疗保障局或国家医疗保障局进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。
　　举报人故意捏造事实诬告他人，或弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
　　举报投诉电话：门头沟区：01069869116高博/文