本报讯(通讯员 高旭 白素娟)猴年春节来临之际，很多人都在忙碌着置办年货,但来到清水镇社区卫生服务中心就医的边远乡村的慢病患者每人都会领到一本小手册，这就是清水镇社区卫生服务中心编撰的《家庭医生式服务手册》。
　　据悉，这是该中心为方便对边远乡村慢病患者进行管理，便于开展团队服务而自制的一本手册。其内容包括：家庭医生式服务协议书、健康档案、慢病随访记录、体检表、慢病年度评估表；针对高血压病患者增加了高血压评估表；针对65岁以上慢病患者又增加了老年人评估表，可谓是“麻雀虽小，五脏俱全”。
　　清水镇位于我区深山区，面积339平方公里，辖32个自然村，地广人稀，村与村之间距离遥远，全镇有一个社区卫生服务中心和两个社区卫生服务站。由于地处偏僻，信息化程度和城区有较大差距，社区站和中心还没有做到互联互通，这就导致家庭医生式服务团队下乡服务时不能联网，无法进行高血压、糖尿病的评估工作，不能及时有效地进行慢病管理，而且由于地处偏远，医务人员缺少，不能长期驻守，以至于深山区患者慢病管理都是在社区卫生服务中心就诊的时候顺便进行的。一个慢病患者由多名医生共同管理，无法做到“专人专管”，难免在慢病管理方面出现了很多问题，如健康档案与随访记录存在偏差、信息记录有缺失甚至于出现患者不知道自己的团队医生到底是谁，把看病就诊和慢病管理无法区分的情况。此外，由于患者住地和社区中心距离较远，交通不便（每天只有一趟公交车），每次匆匆地来医院拿完药后就急忙赶车走了，来不及做慢病管理。为彻底改变这种局面，解决深山区边远乡村的慢病管理问题，清水镇社区卫生服务中心经过多次讨论，决定为边远乡村慢病患者制作《家庭医生式服务手册》，改变以往的慢病管理模式，变被动服务为主动服务，变患者上门找服务为上患者家送服务，变团队医生兼职服务为专人专职服务。
　　为变被动服务为主动服务，他们按照家庭医生式服务要求中心团队需要与辖区患者签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，并提供健康指导、慢病管理等服务。以前，边远乡村的慢病患者只能享受到中心提供的诊疗服务、健康教育，今后将由团队定期下乡到各村去为他们做慢病管理，变被动服务为主动服务，让边远山村的患者也能享有及时有效的慢病管理，改善慢病患者的生活质量，延长有效寿命。
　　同时，他们变患者上门找服务为上患者家送服务。由于距离原因和人员因素，当下还无法实现全科医生深入到各村驻守，边远乡村慢病患者之前都是驱车前往中心寻求医疗服务。今后，清水镇社区卫生服务中心将健康教育、慢病管理、精神病访视等服务深入患者家中，变患者上门找服务为上患者家送服务，正真让患者感受到家庭医生式服务的便捷与温暖。
　　另外，他们变团队医生兼职服务为专人专职服务。以前在社区卫生服务中心既做诊疗又进行慢病随访，往往二者不能兼顾，顾此失彼，今后社区团队医生将《家庭医生式服务手册》发放到患者手中，按照划片原则，有专人负责本区域内患者的慢病管理，做到一人一管，更有效地体现全科医生在慢病管理、生活干预方面的优势，有利于维护辖区患者身体健康，做好患者的“健康守门人”。
　　这个小册子虽然不大，但它却是连接慢病患者与家庭医生式服务管理团队的纽带。有了它，团队在下乡时就不必为没有电脑、不联网，做不了慢病管理而发愁；有了它，门诊医生也不必为看病时来不及做慢病管理而苦恼。此外，慢病管理与诊疗工作分开，也容易让患者理解慢病是需要专门专人管理，这种管理与诊疗同等重要，也是社区卫生服务的主要方面，这种管理是主动的、连续性的，它更有利于慢病患者的康复，有利于提高慢病患者的生存质量，减轻慢病患者的家庭负担。
　　总之，这是清水镇社区卫生服务中心在慢病管理方面的一个新举措。随着今后工作的进展，《家庭医生式服务手册》的内容将更完善，慢病管理工作也将更规范。